Salvatore Mancuso è medico autorevolissimo e famoso da tanti anni, a livello nazionale ed all’estero, soprattutto nel campo della ostetricia e ginecologia. Ed è, fra l’altro, presidente del Comitato di Bioetica presso il Policlinico Gemelli di Roma. Pubblichiamo di seguito una sua recente conferenza di aggiornamento e divulgazione tenuta presso la Fondazione Palleschi per l’Aiuto all’Anziano, sul tema, sempre più diffuso per via del crescente invecchiamento della popolazione, relativo a “menopausa e andropausa”. L'accento particolare posto nella sua riflessione sull'andropausa è di particoalre interesse in quanto fino ad oggi incredibilmente trascurato da una opinione pubblica media più attenta al solo  problema della menopausa.
Sono due fasi della vita di ogni essere umano, che coincidono con l’esaurimento della funzione riproduttiva e si manifestano nei due sessi con modalità e decorsi differenti. Di regola compaiono dopo il quinto decennio e, stante la raggiunta aspettativa di vita che negli uomini, ma soprattutto nelle donne, in condizioni normali dovrebbe superare gli 80 anni, si calcola che in media si vive più di 30 anni in menopausa ed in andropausa.
Entrambe le condizioni nell’uomo e nella donna si accompagnano con segni e sintomi di disagio e talora di sofferenza, che spesso sfociano in una vera e propria sindrome, che risente di innumerevoli influenze, per lo più di carattere socio-antropologico e dipendenti da più fattori, quali lo stile di vita, l’armonia nell’ambito della famiglia, il livello culturale, gli interessi nati al termine dell’abituale attività lavorativa, il rapporto di coppia e lo stato di salute psico-fisico. Anche il fisico risente dei mutamenti che accompagnano l’interruzione dell’effetto degli ormoni sui diversi organi bersaglio, e più nella donna che nell’uomo.
Nella donna, infatti, la menopausa, cioè l’arresto della funzione ciclica ormonale e riproduttiva dell’ovaio, con scomparsa del periodico flusso mestruale, è carica di simbolismi e di significati per lo più negativi, a causa dei mutamenti che lei stessa avverte nel suo organismo ma anche alla sua stessa immagine. Infatti, la mestruazione ha dato da sempre il ritmo alla sua vita e la menopausa è ritenuta come la perdita dell’effige della femminilità, l’evento che apre le porte alla senescenza con le conseguenze di un’irrimediabile scomparsa dei paradigmi del fascino della gioventù e della bellezza muliebre. Oggi invece la menopausa giunge "nel mezzo del cammin" della vita della donna, che molto spesso vivrà in post-menopausa più anni che in età fertile.
  Tutto ciò è dovuto essenzialmente alla scomparsa repentina degli ormoni femminili, gli estrogeni, che durante il periodo fertile sono prodotti dagli stessi follicoli ovarici che contengono anche gli ovociti, i gameti femminili, il cui numero in ciascuna donna è predeterminato durante la pubertà e, una volta esauritosi, cessano simultaneamente le due funzioni, sia quella ormonale e sia quella riproduttiva.
  Nell’uomo, invece, le due funzioni sono separate: i gameti maschili, gli spermatozoi, sono prodotti nei tubuli seminiferi e poi convogliati nell’epididimo, mentre l’ormone maschile più attivo, il testosterone, è prodotto da altre strutture: le cellule di Leydig che sono del tutto separate e svincolate nella loro funzione da quelle che producono i gameti e le due attività non hanno la caratteristica della ciclicità ma funzionano in maniera continua. Per questo motivo un uomo potrebbe procreare anche in età avanzata e il suo ormone  diminuisce molto gradualmente con l’età, dato che la sua produzione non si arresta bruscamente, come invece avviene nella donna con gli estrogeni.
  Tutto ciò comporta che nell’uomo, oltre al mantenimento della capacità procreativa, persistono gli stimoli ormonali, a cui però non fa riscontro il mantenimento a lungo termine della funzione erettile e quindi l’andropausa si associa alla difficoltà di conservare a lungo l’esercizio attivo della sessualità e questo si può associare con uno stato depressivo a diversi livelli di intensità.
  Nella donna questo non avviene, anche se spesso si verifica una  progressiva riduzione della libido, dovuta sia alle nuove condizioni ormonali e sia alla distrofia delle mucose, che rende difficile e dolorosa l’attività sessuale. Insieme a questo consistente disagio, la menopausa si caratterizza con altri sintomi, che sono di natura psicologica, come il sopraggiungere di uno stato melanconico fino alla depressione, insonnia, nervosismo, difficoltà a socializzare e talora persino a mantenere l’abituale armonia familiare. Inoltre si manifestano disturbi metabolici, specie a carico del ricambio dei grassi e del calcio osseo, fino alla tendenza all’aumento di peso e alla comparsa dell’osteoporosi nei soggetti predisposti.
  La farmacologia clinica ha prodotto numerose soluzioni a questi problemi di natura sia psicologica e comportamentale che fisica, tanto per la menopausa quanto per l’andropausa, e tra queste le più adottate sono la terapia ormonale sostitutiva in entrambi i sessi, e quella per la disfunzione erettile nell’uomo. E’ innegabile che in entrambi i casi le terapie devono essere personalizzate e calibrate con estrema attenzione, tenendo conto non solo della presenza di patologie concomitanti a carico dei vari organi ed apparati, ma anche delle predisposizioni sotto forma di disfunzioni latenti, che potrebbero esitare verso quelle patologie degenerative che sono proprie dell’età avanzata.
  In assenza di controindicazioni relative ed assolute, la terapia ormonale in menopausa a basse dosi e con la giusta scelta delle combinazioni ormonali e della via di somministrazione, se eseguita con attenzione e con i dovuti controlli periodici, rappresenta un caposaldo che offre un sicuro beneficio, non solo per i sintomi fisici ma anche per l’effetto psicologico che produce. Purtroppo il suo impiego è stato limitato a causa di un’informazione che ha amplificato in modo esagerato i possibili rischi e minimizzato i benefici che si ottengono dal suo impiego attento e personalizzato, e questo soprattutto nella donna.
 Nell’uomo la graduale riduzione dei livelli di testosterone si accompagna con sintomi meno vistosi ed improvvisi, tuttavia anch’essi carichi di disagio e di sofferenza. Gli organi ed apparati dove l’azione del testosterone è rilevante sono: il sistema nervoso, lo scheletrico, quello muscolare, il cardiocircolatorio e la cute. Si registrano anche alterazioni dell’umore e della funzione cognitiva, con facile irritabilità, nervosismo, depressione, insonnia e sensazione di malessere generale; inoltre scarsa capacità di concentrazione, deficit della memoria a breve termine, carenza di energia e forza fisica, riduzione graduale del desiderio sessuale e della capacità di ottenere e mantenere l’erezione. Si possono rilevare anche una diminuzione della massa muscolare, aumento del grasso a livello addominale ed osteoporosi con maggiore rischio di fratture. Altri effetti metabolici della carenza di testosterone sono rappresentati da modificazioni dei livelli del colesterolo, specie della frazione ad alta densità (HDL), con conseguente aumento del rischio di patologie cardiovascolari.
  La terapia con basse dosi di testosterone sotto forma di gel per via transcutanea o per via parenterale di preparati a lento assorbimento somministrati con lunghi intervalli, giova molto e ristabilisce una condizione di salute psico-fisica soddisfacente. Il trattamento dovrà essere monitorato con estrema attenzione, con frequenti esami clinici e di laboratorio per verificare specialmente i livelli di colesterolo, del testosterone e della sua proteina vettrice (SHBG) e del PSA. L’impiego del Sildenafil Citrato e derivati per la terapia della disfunzione erettile in andropausa, a dosi appropriate e con estrema attenzione agli effetti collaterali, specie quelli dovuti ad interazioni con altri farmaci, ha indubbiamente cambiato la condizione di benessere e la vita di relazione dell’anziano.
Il confronto tra menopausa ed andropausa va quindi considerato in termini temporali e fisiologici ma, quando si rende necessario, con il tentativo di ristabilire quell’equilibrio  alterato  dal dissesto ormonale, che è causa di molteplici disturbi psico-fisici. Questa carenza deve essere ricomposta per riguadagnare il benessere, la gioia di vivere, il gradimento della propria immagine e la capacità di relazionarsi con gli altri.
  Va ricordato che, come più volte affermato dagli esperti, le terapie ormonali sostitutive sono state studiate a lungo e presentano profili di sicurezza superiori a quelli di farmaci di largo impiego e simili a quelli delle preparazioni da banco vendute senza ricetta medica.
 
                                                                                                          (Salvatore Mancuso)
   
 

Guardate in faccia il vostro medico di fiducia, guardatelo con rispetto, ascoltatelo con attenzione, cercate di apprendere da lui tutto quello che può insegnarvi con la sua esperienza e con la sua scienza, consideratelo il più prezioso consulente della vostra vita in materia di salute, ma nello stesso tempo aiutatelo attivamente a svolgere bene il suo servizio su di voi, cercando, con rispetto, di scrutare anche se è un medico che continua a studiare, se ha nei vostri confronti l’attenzione confidente ma pure sempre nuova che un medico scrupoloso deve avere, e cercate, nei limiti della buona educazione e del tempo disponibile a entrambi, di parlarci, proprio di “chiacchierarci”, di dire confidenzialmente anche la vostra impressione od opinione sulle cose che riguardano la vostra salute. Insomma, trattatelo per quello che è: un professionista che in materia di salute ne sa più di voi, dal quale avete cose importanti da imparare e di cui tenere stretto conto, e al quale, nello stesso tempo, è utile che voi diciate le vostre idee, impressioni, stati d’animo, timori, etc.: perché, in fin dei conti, il medico è innanzitutto un uomo che nel suo delicatissimo lavoro viene aiutato proprio dall’avere un corretto, trasparente, rispettoso rapporto interattivo con i suoi “pazienti”.
 
L’aura timorosa e sacrale che tradizionalmente circonda la figura del medico è spiegabile, naturalmente, con i fattori sociali legati allo status elevato che la categoria medica riveste da sempre, con i fattori psicologici di istintivo condizionamento nei confronti di chi ha in mano la nostra salute quando siamo in condizioni di debolezza, addirittura con i fattori antropologici legati più tipicamente ai ruoli di massima delicatezza riservati a pochissimi nel contesto della comunità, e così via. Ma è un’aura che va superata a favore di un rapporto, oltre che rispettoso, anche, appunto,  positivamente interattivo. Perché è con il vostro aiuto che il vostro medico potrà curarvi al meglio, non da solo. Il vostro aiuto è per lui prezioso per tanti aspetti, uno dei quali è la vigilanza che anch’egli deve costantemente avere nei confronti del rischio di restare, alla lunga, intrappolato, o almeno condizionato, in “pre-giudizi” che, in questa professione come nelle altre, sono inconsapevolmente sempre in agguato. Proprio di tale rischio ci parla in questo articolo Massimo Palleschi, uno dei più autorevoli geriatri italiani. (Giuseppe Ecca).
 
   
 
Il termine “pregiudizio” non implica di per sé un significato negativo.
 
Infatti la parola si riferisce semplicemente, di per sé, alla conoscenza di un evento, di una persona, di un tema, che non si è avuto la possibilità di approfondire. Da questo punto di vista il pregiudizio può essere paragonato a qualsiasi parziale conoscenza precedente un giudizio più documentato.
 
Nel linguaggio corrente però il termine acquisisce un significato negativo, riferendosi ad una conoscenza non solo scarsamente attendibile, ma influenzata, e a volte determinata, da elementi estranei all’essenza del problema sul quale si cerca di dare un giudizio.
 
Si comprende molto bene perché l’espressione abbia acquisito una valenza negativa: molte persone, di fronte ad una semplice impressione o, se vogliamo, ad un giudizio provvisorio, anziché approfondire l’argomento od ascoltare il parere di altre persone con specifiche competenze in quel settore, rimangono ancorate a quel primitivo loro orientamento, correndo il forte rischio di parlare o pensare per tesi preconfezionate che, proprio per non essere razionali, tendono a resistere ad ogni argomentazione di significato contrario.
 
La presenza di pregiudizi è frequente nelle persone fortemente emotive, portate a pensare ed a prendere decisioni in maniera repentina, istintiva, senza l’avallo di un pacato, obiettivo ragionamento. Persino in ambito scientifico, non raramente, si procede per pregiudizi (ma in questi casi si può parlare di scienza?).
 
Recentemente, avendo già riflettuto sul problema dei pregiudizi in medicina (vedi ad esempio la diffusione di alcune medicine alternative prive di base razionale, scientifica), sono stato colpito da uno studio riguardante George Washington, il primo presidente degli Usa e personaggio chiave nella costituzione degli Stati Uniti.
 
Washington fu assassinato (non volontariamente) dai medici dell’epoca a causa – io ritengo senza ombra di dubbio – di un pregiudizio. Il presidente aveva da poco terminato il secondo mandato ed era in condizioni di salute più che soddisfacenti, tanto da andare ad una battuta di caccia. Il presidente morì il 14 dicembre 1799 dopo una malattia acuta durata meno di un giorno: esattamente 21 ore.
 
Che cosa successe in quel poco tempo, e quali errori madornali si verificarono, che possano avere un qualche legame, anche indiretto, con il tema di cui sto parlando? Secondo il mio parere George Washington fu ucciso da un pregiudizio analogo a quelli compiuti nei più diversi ambiti della scienza (vedi la storia di Galileo!) e che presumibilmente sono responsabili della pervicace continuazione di pratiche terapeutiche inutili o dannose in virtù appunto di un pregiudizio, cioè di un giudizio preconfezionato.
 
George Washington, tornando da una battuta di caccia, andò incontro ad una sindrome febbrile che in poche ore lo portò ad un grave peggioramento delle sue condizioni. Vennero consultati due medici che prescrissero un salasso, rimedio tenuto in gran considerazione dai medici dell’epoca. Non migliorando le condizioni dell’illustre paziente, furono eseguiti a breve scadenza altri due salassi, ciascuno di 250cc. In sostanza vennero prelevati al malato, in pochissimo tempo, 750 cc di sangue, poco meno di un litro.
 
Quando l’ex presidente era quasi agonizzante fu chiamato un terzo e molto stimato medico, che prospettò ai due colleghi l’opportunità di sottoporre il malato ad un intervento di tracheotomia, essendosi presentate forti difficoltà respiratorie. Fece presente però che la procedura era pericolosa e che il malato sarebbe potuto morire. Il consenso venne ritirato ed allora si arrivò a proporre, e ad effettuare, un quarto salasso, questa volta di un litro: complessivamente, in poche ore, vennero sottratti 1750 cc di sangue al povero Washington, che ovviamente morì di lì a poco.
 
Perché ho raccontato la storia del presidente americano? Sono convinto che l’assurdità del comportamento di quei medici non si spiega semplicemente con l’inadeguatezza delle conoscenze dell’epoca. Allora venivano concepite anche idee molto intelligenti, era stata già scoperta da due secoli la circolazione del sangue e si sapeva perfettamente che con un notevole dissanguamento si moriva. Il buon senso avrebbe consentito già allora di non fare uno sbaglio del genere.
 
In realtà quell’errore fu possibile solo per l’esistenza di un pregiudizio, quello di considerare il salasso il rimedio principale di quasi tutte le malattie gravi: quasi un dogma. Si trattava di un giudizio che, come tutti i “pre” giudizi, era in grado di resistere ad ogni eventuale argomentazione o dubbio, molto poco modificabile con i mezzi della ragione.
 
Non sappiamo come sarebbe stata la vita di Washington senza il pregiudizio dei medici curanti; con il senno di poi si ipotizzò che il presidente fosse affetto da un ascesso a livello della glottide, che probabilmente lo avrebbe condotto a morte in ogni caso. Ma comunque era meglio evitare una morte sicura da dissanguamento.
 
Quale può essere l’insegnamento di questo caso, e quali possono essere le analogie (anche se lontane e indirette) con avvenimenti del mondo medico attuale? Un esempio eclatante, come già ho accennato, è dato dall’impiego sempre più tumultuoso delle medicine alternative. La medicina attuale non può ancora essere considerata una scienza esatta, paragonabile alla matematica, alla fisica, alla chimica, però ci va sempre più assomigliando, adottando metodologie che si basano essenzialmente sulla riproducibilità e quantificazione dei fenomeni. Tutto questo non si verifica, almeno allo stato attuale, con le medicine alternative.
 
Inoltre è da tener presente che la terapia attuale delle più diverse malattie è fondata su quella che viene definita “medicina basata sull’evidenza” (evidence based medicine). Cioè: in ambito terapeutico non ci si può più basare su impressioni e giudizi personali, ma solo sui risultati delle grandi prove (trial) internazionali, controllate e validate statisticamente.
 
Nulla di tutto questo è presente nelle medicine alternative. Ma allora come è possibile che queste ultime, pur essendo senza alcuna base razionale, riscuotano tanti consensi? E’ difficile dare una risposta univoca e convincente. Alcuni ritengono che il grande progresso tecnologico della medicina abbia provocato una sorta di spersonalizzazione della stessa favorendo una grande attrazione reattiva verso quelle metodologie (vedi appunto le medicine alternative) fondate essenzialmente sulle qualità del terapeuta.
 
Un’esasperazione di tale approccio può portare verso il ricorso a pratiche di tipo magico o quasi magico. Non è un caso che il passaggio da medicine alternative a pratiche esoteriche non fosse del tutto eccezionale in passato, anche se queste ultime erano generalmente appannaggio di classi sociali e culturali più modeste. A proposito di maghi, avete notato che negli ultimi anni il fenomeno è stato finalmente fortemente ridimensionato? Credo che ciò si sia verificato non tanto per una maturazione culturale del cittadino medio, quanto per una più efficace opera della magistratura che ha contenuto il fenomeno ricorrendo più spesso all’incriminazione per esercizio abusivo della professione medica.
 
Ritornando più specificamente alla questione dei pregiudizi, vorrei avviarmi alla conclusione di queste riflessioni con un accenno sulla vecchiaia, anche per le implicazioni pratiche sulle possibilità di raggiungere o meno un buon invecchiamento. Ricordo che nel 1969 è stato coniato da Robert Butler, primo direttore del National Institute on Ageing, il termine ageismo, per indicare un sistematico processo di discriminazione contro i cittadini più vecchi.
 
Ma per meglio comprendere come i pregiudizi possano comportare una concezione, e soprattutto un vivere la vecchiaia, in maniera del tutto distorta, è forse più utile ricordare un esperimento del grande fisiologo prof. Braun-Sequard, allora 72enne.
 
Il 10 giugno del 1889 il professore comunicò alla Società di Biologia di Parigi che, trovandosi in condizioni fisiche molto precarie, aveva compiuto un esperimento su se stesso. Spintovi dalla convinzione che la debolezza degli uomini vecchi fosse la conseguenza del declino funzionale dei loro testicoli, si era praticate 10 iniezioni sottocutanee di un estratto acquoso di testicoli, prima di un cane e poi di alcune cavie giovani, riacquistando così, nel giro di soli 15 giorni, quelle forze, quel benessere e quelle capacità lavorative che aveva un quarto di secolo prima!
 
Con il suo entusiasmante, anche se ingenuo, esperimento su se stesso, il professor Braun Sequard acquisì il merito (come fece notare fra gli altri il professor Vito Patrono) di aver fornito la prima solenne dimostrazione di quanta parte della senescenza invalidante possa essere psicogenica, di quanta parte cioè del sentirsi vecchi, del comportarsi da vecchi, e forse anche dell’”essere” vecchi, possa costituire la somatizzazione di erronei atteggiamenti psichici nei confronti della senescenza.
 
A margine di questo episodio possiamo notare che la terapia con testosterone non provoca in alcun modo quegli effetti meravigliosi descritti dal professor Brown Sequard (minore stancabilità, maggiore capacità di concentrazione, incremento dell’attività lavorativa, miglioramento dell’umore, “ringiovanimento” sessuale, etc.) e che presumibilmente l’idea di poter contare su un aiuto da parte di essa (il farmaco iniettato ha favorito la possibilità di esprimere potenzialità che il professore riteneva di aver perduto a causa del processo di invecchiamento) non è fondata.
 
Ecco, da qui potrebbe partire la vera discussione sui pregiudizi riguardanti la vecchiaia. La senescenza comporta ovviamente modificazioni multiple, ma molto spesso vengono attribuite ad essa cambiamenti radicali che invece non sono specifici di quella fase dell’esistenza. Un esempio tipico è rappresentato dalla sessualità dell’anziano (o anziana). Per molto tempo le modificazioni sessuali dell’età avanzata sono state paragonate ad una sorta di castrazione fisiologica. Questa concezione è profondamente sbagliata e non corrisponde assolutamente alla realtà. Ma anche qui sono preziosi i contributi di riflessione di tutti, da punti di vista di discipline ed esperienze diverse.
                                                               
                                                                                                                                               (Massimo Palleschi)